¿Estatinas genéricas?

PRESCRIPCIÓN

Aunque no se trate de una definición acuñada oficialmente, los genéricos son bioequivalentes de medicamentos que han tenido un éxito clínico reconocido, que están indicados en la prevención o tratamiento de patologías agudas o crónicas con alta incidencia y prevalencia y que, por su precio, facilitan el acceso a todos los sectores de la población contribuyendo, además, a la sostenibilidad del sistema público de salud. Un ejemplo representativo son los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa, más conocidos como estatinas, así denominadas por su capacidad para controlar las dislipemias. Estos medicamentos son uno de los casos más destacados de serendipia en la terapéutica farmacológica. La búsqueda de nuevos antibióticos culminó en 1987 con la autorización por la agencia norteamericana del medicamento (FDA por sus siglas en inglés) de lovastatina.

Las enfermedades cardiovasculares son, actualmente, la primera causa de muerte en los países más desarrollados y, posiblemente, su incidencia siga aumentando en las próximas décadas. Además, las consecuencias derivadas de los episodios coronarios agudos y del ictus suponen una importante carga asistencial y económica para el sistema sanitario. Por ello, el control de los factores de riesgo para estas patologías debe ser un objetivo prioritario en los programas de política sanitaria. Aunque la dieta y otros hábitos de vida saludable son prácticas esenciales, es preciso recurrir, en muchos casos, al uso de medicamentos.

Las estatinas están consideras una de las principales aportaciones terapéuticas de toda la historia de la medicina, comparable al éxito alcanzado con los antibióticos o los antivirales. Sin embargo, en los últimos años han surgido opiniones discrepantes que se han centrado especialmente en poner en duda la seguridad de uso. Este movimiento se ha visto reforzado recientemente con la expiración de las patentes y la incorporación al arsenal terapéutico de las estatinas genéricas. Según algunos autores, esta situación está relacionada con la llegada de nuevas alternativas hipolipemiantes como los inhibidores de la proteína PCSK9 con potenciales ventajas y un precio muy superior a los genéricos de estatinas.

“Las estatinas son una de las principales aportaciones terapéuticas de toda la historia de la medicina”

Las guías clínicas promovidas por sociedades científicas e instituciones sanitarias recomiendan el uso de estatinas por su capacidad de prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular y del ictus, y en prevención primaria en pacientes con factores de riesgo. Recientemente, una comisión de expertos designada por el Congreso de EE.UU. estableció las últimas recomendaciones sobre uso de estatinas que se publicaron en el American Journal of Medicine en noviembre de 2016 (doi: 10.1001/Jama.2016.15450). La eficacia de las estatinas es consecuencia de su capacidad para inhibir un precursor del colesterol, el mevalonato que, a su vez, es también precursor de otros metabolitos que desempeñan importantes funciones biológicas. Por ello, el efecto de las estatinas va más allá de reducir las cifras de colesterol.

Eficacia
La eficacia de las estatinas para las indicaciones autorizadas por las agencias reguladoras está avalada con los resultados de amplios ensayos clínicos y su efectividad confirmada en la práctica clínica habitual. En los ensayos clínicos se demuestra que un descenso en la concentración de LDL-colesterol de 77 mg/dL (2 mmol/L) con estatinas durante 5 años previene en 10.000 pacientes más de 1.000 episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad vascular y 500 episodios en pacientes con factores de riesgo que no habían sufrido aún un episodio cardiovascular.

Las principales críticas a las estatinas se centran en el perfil de efectos adversos que se presentan en algunos pacientes bajo ciertas circunstancias. En realidad, los únicos efectos adversos de las estatinas que han sido claramente demostrados son la miopatía y la diabetes mellitus, así como un probable riesgo de ictus hemorrágico. No obstante, el riesgo absoluto es bajo en comparación con los beneficios terapéuticos de esta profilaxis farmacológica. Se han atribuido a las estatinas otros efectos adversos que se definen como “intolerancia a estatinas” aunque no existen ensayos clínicos que demuestren una relación de causalidad. En todo caso, los efectos adversos son poco frecuentes y reversibles pudiendo ser superados con una disminución de la dosis o cambio de estatina.

El amplio y prolongado uso de estatinas durante el periodo de validez de las patentes ha aportado datos de gran interés para ampliar el conocimiento sobre estos medicamentos en relación con su efectividad clínica, seguridad de uso y coste-efectividad. Esta información es de gran utilidad para mejorar la prescripción de las estatinas genéricas. Como ha ocurrido en otros grupos terapéuticos, los pacientes pueden beneficiarse de este conocimiento en la segunda vida de las estatinas que se inició con la expiración de las patentes de los medicamentos innovadores. La bioequivalencia de los genéricos asegura su equivalencia terapéutica, pero los resultados clínicos pueden ser mejorados con el control de los factores que condicionan la variabilidad en la respuesta (adherencia, interacciones, genotipo, etc.).

Adherencia terapéutica

La baja adherencia de los pacientes tratados con estatinas está bien documentada y representa un problema grave que se asocia a fracasos terapéuticos con una importante repercusión clínica y económica. Menos del 50% de los pacientes tratados con estatinas siguen el tratamiento al completar el primer año y los resultados son aún más decepcionantes en periodos prolongados. Las causas de la baja adherencia son múltiples (ausencia de síntomas, polifarmacia, edad avanzada, intolerancia, etc.). Por ello, deben desarrollarse programas destinados a mejorar la adherencia a las estatinas. La educación al paciente, estimulando la necesidad de su participación activa en el seguimiento del tratamiento, es, posiblemente, la estrategia más eficaz para evitar los abandonos y asegurar los beneficios terapéuticos de las estatinas.

Es necesario señalar aquí el importante papel que pueden desempeñar las políticas sanitarias en la adherencia a los tratamientos. Las subastas de medicamentos, los posibles incrementos del copago o el desconocimiento del significado de la relación coste-efectividad afectan negativamente a la adherencia generando costes adicionales para el sistema de salud.

“La prescripción de genéricos reduce el riesgo de la sobredosificación, especialmente grave en el caso de las estatinas”

Los pacientes tratados con estatinas pueden estar recibiendo simultáneamente otros medicamentos como antagonistas del calcio, antifúngicos, corticoides, antivirales, etc. como consecuencia de pluripatologías, más frecuentes en los pacientes mayores. En estos casos, pueden producirse interacciones que modifican la eficacia y/o seguridad de las estatinas.

Errores de medicación
Las estatinas no pueden ser consideradas equivalentes terapéuticos debido a las diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas que condicionan su utilización clínica. Estas diferencias afectan a su capacidad para reducir el colesterol, y a algunos parámetros farmacocinéticos como la biodisponibilidad, la semivida de eliminación o la vía utilizada para su degradación metabólica. La simvastatina, la lovastatina y la atorvastatina son metabolizadas vía CYP3A4, mientras que la pravastatina utiliza la conjugación con sulfato y se excreta parcialmente inalterada en la orina. Varios medicamentos asociados al tratamiento con estatinas actúan como inhibidores enzimáticos del CYP3A4 reduciendo el aclaramiento de algunas de ellas y provocando efectos adversos por sobredosificación. La FDA en 2012 y otras agencias reguladoras establecieron la necesidad de reducir las dosis de aquellas estatinas que se metabolizan vía CYP3A4 para reducir el riesgo de rabdomiolisis. En algunos casos, estas estatinas pueden estar contraindicadas (ej. simvastatina con voriconazol, ciclosposrina o claritromicina).

La dosis se considera un factor crítico en la intensidad de la respuesta a las estatinas incluyendo la seguridad uso. Muchos efectos adversos de las estatinas son dependientes de la dosis, incluyendo los trastornos musculoesqueléticos, los efectos gastrointestinales, etc. Actualmente se considera que la menor dosis efectiva es la dosis óptima, aunque la previsible incorporación de la farmacogenética podría anticipar los resultados clínicos y facilitar el tratamiento personalizado.

Finalmente, debería destacarse que uno de los errores de medicación que compromete la seguridad de los tratamientos se produce cuando el paciente está recibiendo simultáneamente el mismo fármaco bajo diferentes marcas con lo que llega a duplicar o incluso triplicar la dosis administrada. Para reducir estos errores es necesario mejorar la coordinación entre niveles asistenciales y generalizar el uso de las tecnologías como la receta electrónica. La prescripción de genéricos reduce el riesgo de esta sobredosificación especialmente grave en el caso de las estatinas.